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スマイルカット カウンセリングシート
お差し支えない範囲でご記入ください。
個人情報は、スマイルカットで必要な範囲でのみ使用いたします。
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日
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学校名（園名）
学年
年齢
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郵便番号
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住所
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電話番号
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差し支えなければ、お子様の障がい名をお聞かせ下さい。
障がい名
今まで理美容院へ行ったことがありますか？
理美容院へ行ったことがあるか
定期的に通っている
たまに行く
一度行ったことがある
行ったがカットできなかった
行ったことがない
スマイルカットへのご要望・ご意見をお聞かせ下さい。
ご要望
無理にカットせずに子どものペースに合わせて欲しい
少し嫌がってもカットしてほしい
その他ご要望
ドライヤーやバリカンの音に敏感ですか？
ドライヤーの音
大丈夫
少し嫌がる
使用しないでほしい
バリカンの音
大丈夫
少し嫌がる
使用しないでほしい
お子さんが好きなものは何ですか？（遊び・キャラクター・お菓子等）
好きなもの
お子さんが嫌がることなどありましたら、お聞かせ下さい。（例：髪を触られるのを嫌がる）
嫌がること
お子さんの障がいの特性やこだわりの強い部分について、知っておいて欲しいことなどがありましたら、ご記入下さい。（例：自傷・他傷行為がある。視覚から見通しが伝えやすい）
こだわり
ご入力ありがとうございました。
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