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スマイルカット　​カウンセリングシート

お差し支えない範囲でご記入ください。

​個人情報は、スマイルカットで必要な範囲でのみ使用いたします。

生年月日
年
月
日

差し支えなければ、お子様の障がい名をお聞かせ下さい。


今まで理美容院へ行ったことがありますか？

理美容院へ行ったことがあるか
定期的に通っている
たまに行く
一度行ったことがある
行ったがカットできなかった
行ったことがない

スマイルカットへのご要望・ご意見をお聞かせ下さい。

ご要望
無理にカットせずに子どものペースに合わせて欲しい
少し嫌がってもカットしてほしい
その他ご要望

ドライヤーやバリカンの音に敏感ですか？


お子さんが好きなものは何ですか？（遊び・キャラクター・お菓子等）


お子さんが嫌がることなどありましたら、お聞かせ下さい。（例：髪を触られるのを嫌がる）


お子さんの障がいの特性やこだわりの強い部分について、知っておいて欲しいことなどがありましたら、ご記入下さい。（例：自傷・他傷行為がある。視覚から見通しが伝えやすい）

ご入力ありがとうございました。

お問い合わせ

〒669-3125

兵庫県丹波市山南町池谷76-10

Tel: 090-1588-4841

酒井　泰成

© 2025 兵庫県丹波市の訪問理容 サカイヘアーサロン

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